Медицинский туризм в Израиль давно стал привычным делом: иностранные пациенты приезжают сюда с самыми разными онкологическими задачами. Отдельная группа — люди с раком толстой или прямой кишки, у которых опухолевые очаги нашли в печени. Одни едут за вторым мнением, когда дома операцию сочли невозможной. Другие хотят понять, нужна ли химиотерапия до вмешательства и в каком объёме удалять часть печени. Израильские клиники принимают таких больных в отделениях онкологии, хирургии печени и интервенционной радиологии. Здесь применяют резекцию печени, термическую абляцию небольших очагов, химиотерапию до и после операции, а при малом объёме здоровой ткани — двухэтапные вмешательства. План обсуждает консилиум хирурга, онколога и радиолога. Пребывание организовано в комфортных условиях.
Личное сопровождение — стандартная услуга официального представителя клиник для иностранных пациентов. Координатор встречает в аэропорту, помогает с жильём, записывает на консультации и обследования, переводит на приёмах и передаёт документы врачу. При метастазах в печени он также согласует даты контрольной КТ или МРТ с графиком курсов химиотерапии, чтобы хирург увидел свежие снимки, сделанные после последнего курса.
Метастазы колоректального рака в печени — очаги опухоли толстой или прямой кишки, перешедшие в печень. Ниже — как оценивают возможность операции, какие методы лечения изучены в исследованиях и как проходит наблюдение.
Содержание
- Какие документы подготовить к консультации
- Что такое метастазы колоректального рака в печени
- Можно ли удалить метастазы: как это решают
- Резекция печени и химиотерапия вокруг операции
- Термическая абляция небольших очагов
- Двухэтапные операции при малом объёме здоровой печени
- Когда метастазы найдены одновременно с опухолью кишки
- Обследование перед лечением и наблюдение после
- Частые вопросы
Какие документы подготовить к консультации
Для первой встречи с онкологом и хирургом нужны документы, которые у пациента уже есть. Новые исследования заранее проходить не требуется: недостающее назначит врач после осмотра.
- Гистологическое заключение по опухоли кишки и, если сохранились, блоки и стёкла с материалом.
- Результаты молекулярных тестов опухоли, если их выполняли (например, анализ гена KRAS).
- Диски с КТ и МРТ печени и описания к ним — и последние, и самые первые, чтобы сравнить динамику.
- Протокол операции на кишке и выписки из стационара.
- Сведения о химиотерапии: схема, число курсов, даты и переносимость.
Если лечение уже начато, важны снимки до первого курса и после последнего: по ним видно, как очаги ответили на препараты.
Координатор поможет собрать эти документы в одну папку и перевести выписки для врача.
Что такое метастазы колоректального рака в печени
Когда рак толстой или прямой кишки распространяется в печень, очаги в ней состоят из клеток кишечной опухоли, поэтому лечат их иначе, чем первичный рак печени, о котором рассказано в статье «Лечение рака печени в Израиле». Общие принципы лечения метастазов разных опухолей описаны в материале «Лечение метастазов в Израиле», а эта страница посвящена именно печени.
Синхронные и метахронные метастазы
Международный консенсус экспертов разных специальностей называет синхронными метастазы, найденные до или в момент постановки диагноза рака кишки. Метахронными считают очаги, выявленные после операции на кишке: ранними — в пределах 12 месяцев, поздними — позже 12 месяцев. От этого зависит последовательность лечения.
О самой опухоли кишки подробнее — в статьях о раке прямой кишки и о раке кишечника.
Можно ли удалить метастазы: как это решают
Главный вопрос первой консультации — можно ли удалить все очаги. Авторы одного из рандомизированных исследований называют радикальное удаление метастазов единственным шансом на излечение при метастатическом колоректальном раке.
Что оценивают на снимках
Консенсус экспертов перечисляет, что радиолог должен сообщить хирургу: размер и число очагов, в каких сегментах печени они лежат, как соотносятся с крупными сосудами, как ответили на химиотерапию, в каком состоянии ткань печени вне опухоли и каким будет объём оставшейся печени. После операции патолог оценивает ответ опухоли на лечение, края резекции и наличие микрометастазов.
Роль мультидисциплинарной команды
Те же эксперты рекомендуют, чтобы каждого пациента с синхронными метастазами в печени рассматривала мультидисциплинарная команда со специалистами по хирургии печени. Если очаги сразу удалить нельзя, цель химиотерапии — уменьшить их и сделать операцию возможной. В консенсусе отмечено: резекцию не следует отклонять у пациентов со стабильной болезнью после оптимальной химиотерапии, если остаётся достаточный объём печени с сохранённым притоком и оттоком крови.
Резекция печени и химиотерапия вокруг операции
Резекция — удаление части печени с метастазами — остаётся основой лечения, когда все очаги можно убрать. Вопрос о химиотерапии до и после операции изучали в нескольких крупных рандомизированных исследованиях.
Химиотерапия FOLFOX4 до и после операции
В рандомизированном исследовании третьей фазы участвовали 364 пациента с не более чем четырьмя метастазами в печени из 78 больниц. Одна группа получала шесть курсов FOLFOX4 (фолиновая кислота, фторурацил и оксалиплатин) до операции и шесть после, другая — только операцию. Трёхлетняя выживаемость без прогрессирования среди всех рандомизированных выросла с 28,1% до 35,4%, а среди перенёсших резекцию — с 33,2% до 42,4%. Обратимые осложнения после операции чаще возникали у получавших химиотерапию: 25% против 16%.
При долгосрочном наблюдении той же группы (медиана 8,5 года) пятилетняя общая выживаемость составила 51,2% с химиотерапией и 47,8% без неё; медиана общей выживаемости — 61,3 и 54,3 месяца. Разница по общей выживаемости не подтвердилась. Тем не менее авторы сочли, что из-за выигрыша в выживаемости без прогрессирования такая схема должна оставаться эталонным лечением для этой группы. Подробнее о самих препаратах и курсах — в статье «Химиотерапия в Израиле».
Что показало добавление цетуксимаба
В исследовании New EPOC 257 взрослых пациентов с операбельными метастазами в печени и опухолью без мутации KRAS получали химиотерапию с цетуксимабом или без него до и после резекции. При медиане наблюдения 66,7 месяца медиана общей выживаемости составила 81,0 месяца без цетуксимаба и 55,4 месяца с ним. Сыпь на коже тяжёлой степени встречалась у 1% и 16% соответственно. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с операбельными метастазами цетуксимаб в периоперационном режиме применять не следует.
Хирург объяснит, какой объём резекции планируется.
Термическая абляция небольших очагов
Термическая абляция разрушает очаг тепловым воздействием на месте, без удаления части печени. Об этом методе в целом рассказано в статье «Абляция в Израиле».
Абляция или резекция при очагах до трёх сантиметров
В международном рандомизированном исследовании третьей фазы COLLISION из 14 центров Нидерландов, Бельгии и Италии участвовали 300 взрослых пациентов. У каждого было не более десяти метастазов размером до 3 см и не было очагов за пределами печени. Одним выполняли термическую абляцию, другим — хирургическую резекцию.
При медиане наблюдения 28,9 месяца исследование остановили досрочно: абляция не уступала резекции ни по общей выживаемости, ни по местному контролю. Нежелательные явления после абляции отмечены у 19% пациентов, после резекции — у 46%; серьёзные — у 7% и 20%. Смертей, связанных с лечением, после абляции не было, после резекции их было три (2%). Авторы считают, что выбор между методами нужно делать индивидуально, с учётом особенностей пациента и опыта команды.
Двухэтапные операции при малом объёме здоровой печени
Иногда метастазы занимают столько печени, что после их удаления здоровой ткани может не хватить. В таких случаях операцию разбивают на два этапа, давая оставшейся части печени время вырасти.
Эмболизация воротной вены и двухэтапная гепатэктомия
Как описывают авторы рандомизированного исследования, таких пациентов традиционно лечат химиотерапией с эмболизацией или перевязкой воротной вены, после чего выполняют резекцию. Цель этого этапа — добиться роста той части печени, которая останется. Этот путь иногда не приводит к цели: печень растёт недостаточно или опухоль успевает прогрессировать.
Методика ALPPS
При ALPPS на первом этапе перевязывают ветвь воротной вены и одновременно разделяют ткань печени, а второй этап выполняют после её роста. В рандомизированном исследовании с участием 97 пациентов, у которых стандартизованный объём будущего остатка печени был меньше 30%, оба этапа удалось завершить у 92% в группе ALPPS и у 57% в группе классической двухэтапной операции. Частота осложнений была одинаковой (43%), девяностодневная летальность — 8,3% и 6,1%. Двенадцать пациентов, у которых печень после классического подхода выросла недостаточно, затем успешно прооперировали методом ALPPS.
Систематический обзор и метаанализ пяти исследований с участием 335 пациентов показал, что после ALPPS чаще бывают серьёзные осложнения, но чаще удаётся завершить операцию и удалить опухоль радикально. По летальности, общей и безрецидивной выживаемости различий не найдено, и окончательных выводов о выживаемости авторы не делают.
Координатор подскажет, какие снимки печени понадобятся хирургу для расчёта объёма остатка.
Когда метастазы найдены одновременно с опухолью кишки
При синхронных метастазах приходится решать, что лечить первым. Консенсус экспертов признаёт, что стратегия зависит от конкретной ситуации, но в большинстве случаев рекомендует начинать с химиотерапии до операции.
Обратный подход
Если опухоль кишки не вызывает симптомов, первой может выполняться операция на печени, а уже затем на кишке. В консенсусе это названо обратным подходом.
Обследование перед лечением и наблюдение после
Точная визуализация нужна и для выбора метода, и для оценки результата. Консенсус экспертов отдельно описывает, какие исследования выполнять и когда.
КТ и МРТ печени
Чтобы оценить возможность излечения, эксперты рекомендуют выполнить качественную КТ с контрастом ещё до начала химиотерапии. МРТ всё чаще используют перед операцией, чтобы найти очаги меньше сантиметра, а в сложных случаях — вместе с КТ. После курсов химиотерапии снимки повторяют, чтобы оценить ответ очагов.
Наблюдение после лечения
Рецидивы после удаления метастазов возникают нередко — об этом пишут авторы исследования периоперационной химиотерапии. Поэтому после операции или абляции пациент остаётся под наблюдением онколога: график контрольных снимков и анализов врач составляет индивидуально.
Частые вопросы
Если метастазы в печени есть, значит ли это, что операция невозможна?
Нет. Если все очаги можно удалить и останется достаточный объём здоровой печени, обсуждают резекцию или абляцию. Когда очаги сразу неоперабельны, химиотерапия может уменьшить их и сделать операцию возможной — так формулирует цель лечения консенсус экспертов.
Нужна ли химиотерапия, если метастазы можно удалить сразу?
В рандомизированном исследовании химиотерапия FOLFOX4 до и после операции увеличила выживаемость без прогрессирования, хотя разница по общей выживаемости при долгом наблюдении не подтвердилась. Решение принимают индивидуально на консилиуме.
Чем абляция отличается от резекции?
При абляции очаг разрушают нагреванием, не удаляя часть печени. В рандомизированном исследовании у пациентов с небольшими очагами до 3 см абляция не уступала резекции по общей выживаемости и местному контролю и сопровождалась меньшим числом нежелательных явлений.
Что делать, если после операции останется слишком мало печени?
В таких случаях рассматривают двухэтапные операции: эмболизацию или перевязку воротной вены с последующей резекцией либо методику ALPPS. Выбор делает хирургическая команда с учётом объёма будущего остатка печени.
Дополнительную информацию смотрите в разделе Онкология.
