Израиль каждый год принимает много иностранных пациентов, и среди них есть люди с опухолями полости носа и околоносовых пазух. Это редкий рак, и с ним часто едут за вторым мнением: можно ли удалить опухоль через нос и сохранить глаз. В израильских клиниках этих больных ведут ЛОР-онкологи, нейрохирурги, радиотерапевты и химиотерапевты. Здесь выполняют эндоскопические операции через нос и открытые резекции, проводят послеоперационное облучение, в том числе протонное, и индукционную химиотерапию. Тактику выбирают на общем консилиуме этих специалистов. На время лечения пациенту создают комфортные условия.
Официальный представитель израильских клиник предоставляет личное сопровождение как стандартную услугу. Координатор встречает пациента в аэропорту, помогает с жильём, записывает на консультации и обследования, переводит на приёмах и передаёт документы врачу. При опухоли носа и пазух он отдельно попросит привезти сами снимки КТ и МРТ на диске, а также парафиновые блоки и стёкла после биопсии или операции. Если будет облучение, координатор согласует даты разметки и сеансов с графиком проживания.
Рак полости носа и придаточных пазух — группа редких злокачественных опухолей, которые растут из слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Ниже — типы опухолей, симптомы, диагностика, операция, облучение, химиотерапия и наблюдение.
Содержание
- Что такое рак полости носа и придаточных пазух
- Симптомы: почему опухоль долго принимают за синусит
- Какие документы подготовить к консультации
- Диагностика и определение стадии
- Хирургическое лечение: через нос или открытым доступом
- Лучевая и протонная терапия
- Индукционная химиотерапия и сохранение глаза
- Наблюдение после лечения
- Частые вопросы
Что такое рак полости носа и придаточных пазух
В обзоре, посвящённом визуализации опухолей носа и пазух, говорится, что здесь описано более 70 доброкачественных и злокачественных опухолей и опухолеподобных состояний. Злокачественные опухоли этой области редки. Пик заболеваемости приходится на пятое–седьмое десятилетие жизни, мужчины болеют чаще женщин.
Какие бывают опухоли
Под одним названием объединены опухоли разного строения. В исследовании протонной терапии у 143 взрослых чаще всего встречались плоскоклеточный рак (29%), ольфакторная нейробластома (23%) и аденокистозный рак (16%). Ольфакторную нейробластому называют также эстезионейробластомой — см. материал о лечении эстезионейробластомы.
Аденокарциномы носа и пазух, по данным обзора 2025 года, делят на аденокарциномы кишечного типа и некишечного типа. Эти группы различаются строением, причинами возникновения и прогнозом.
Факторы риска
Обзор по аденокарциномам указывает на сильную связь аденокарциномы кишечного типа с профессиональным контактом с древесной и кожевенной пылью. Поэтому врач обязательно спросит о работе, связанной с такой пылью.
Симптомы: почему опухоль долго принимают за синусит
Ранние признаки опухоли носа и пазух похожи на обычный риносинусит: насморк, заложенность носа, слезотечение и носовые кровотечения. Авторы обзора отмечают, что из-за этого такие жалобы нередко оставляют без внимания и пациенты, и врачи.
Поздние симптомы другие: потеря обоняния, нарушения зрения, признаки поражения черепных нервов и отёк лица. По данным того же обзора, к моменту правильного диагноза более половины опухолей уже достигают распространённой стадии.
Если заложенность носа или кровотечения не проходят после обычного лечения, а тем более если появились нарушения зрения или отёк лица, стоит обсудить с ЛОР-врачом эндоскопию и снимки.
Какие документы подготовить к консультации
Для первой встречи с ЛОР-онкологом достаточно уже имеющихся документов. Дополнительные обследования врач назначит после осмотра.
- Гистологическое заключение по биопсии или удалённой опухоли, а также парафиновые блоки и стёкла.
- Результаты иммуногистохимического исследования, если оно уже выполнялось.
- Снимки КТ и МРТ на диске вместе с описаниями; ПЭТ-КТ, если её делали.
- Протокол операции и выписки из стационара.
- Сведения о лучевой терапии и о курсах химиотерапии с названиями препаратов, если лечение уже проводилось.
Если опухоль уже оперировали, особенно важно, удалось ли удалить её полностью. В исследовании протонной терапии остаточная опухоль оказалась единственным значимым фактором, который влиял на контроль болезни в зоне опухоли и на шее.
Координатор подскажет, какие документы нужно перевести.
Диагностика и определение стадии
Обзор по аденокарциномам носа и пазух подчёркивает, что диагноз складывается из клинического осмотра, визуализации, гистологического исследования и иммуногистохимии. Ранний и точный диагноз авторы называют принципиально важным.
Эндоскопия и исследование ткани
ЛОР-врач осматривает полость носа эндоскопом и оценивает, откуда растёт опухоль. Окончательный тип опухоли устанавливает патоморфолог по образцу ткани; при сложных случаях к обычному исследованию добавляют иммуногистохимию. Для повторного пересмотра препаратов нужны блоки и стёкла.
КТ и МРТ
Обзор визуализации предупреждает: специалист без опыта в анатомии этой области может принять ранние признаки опухоли за риносинусит. Поэтому снимки желательно оценивать рентгенологу, знакомому с этой областью.
Стадия болезни
Для карцином носа и пазух применяют классификацию TNM: она описывает размер и распространение опухоли, поражение лимфоузлов и отдалённые метастазы. Например, в исследовании индукционной химиотерапии при плоскоклеточном раке у 57% больных была стадия T4a, у 21% — T4b, а у 36% были поражены лимфоузлы.
Хирургическое лечение: через нос или открытым доступом
При аденокарциномах, по данным обзора, обычно удаляют опухоль, а затем часто проводят лучевую терапию. Европейские рекомендации 2025 года приводят показания и к открытым, и к эндоскопическим операциям через нос.
Эндоскопическая операция через нос
В метаанализе 23 работ с участием 1373 пациентов 653 человека оперировали эндоскопически, а 720 — открытым доступом. По основному анализу общая выживаемость в двух группах была сопоставимой. В объединённом анализе индивидуальных данных эндоскопический доступ был связан с более высокими показателями общей и безрецидивной выживаемости.
Авторы делают вывод, что выживаемость после эндоскопического удаления сопоставима с результатами открытой операции или выше. При этом показания к каждому доступу в рекомендациях описаны отдельно.
Открытая и комбинированная операция
В исследовании протонной терапии у 143 взрослых половине больных выполнили только эндоскопическое удаление опухоли, 10% — эндоскопическую операцию вместе с краниотомией, 40% — открытую резекцию. Полнота удаления имела значение: пятилетний локальный контроль после полного макроскопического удаления составил 87%, после неполного — 62,9%, после одной биопсии без удаления — 55%.
При распространённых опухолях объём операции может включать удаление верхней челюсти (максиллэктомию), краниотомию или экзентерацию орбиты — удаление содержимого глазницы. Об опухолях соседних отделов головы и шеи — в материалах о лечении рака гортани и рака слюнных желёз.
Лучевая и протонная терапия
Облучение проводят после операции или как основной метод. Европейские рекомендации уделяют особое внимание терапии частицами, к которой относится протонная терапия. Общие сведения о методах — в материалах о лучевой терапии и о протонной терапии.
Протонная терапия: что показало исследование
В ретроспективном исследовании 143 взрослых с раком носа и пазух без отдалённых метастазов протонную терапию проводили как основное лечение у 18% и после операции у 82%. Большинство (91%) получили высокую дозу, медиана — 73,6 Гр (RBE), облучение дважды в день; у 70% одновременно проводили химиотерапию.
При медиане наблюдения 3,4 года пятилетний локальный контроль составил 80%, безрецидивная выживаемость — 62%, общая выживаемость — 59%. Авторы заключают, что после полного удаления опухоли протонная терапия даёт хороший длительный локальный контроль; при остаточной опухоли длительного контроля удалось добиться примерно у 60% больных при сочетании протонов с индукционной или одновременной химиотерапией.
Побочные эффекты облучения
Облучение этой области проходит рядом с глазами и мозгом. В исследовании протонной терапии поздние тяжёлые осложнения (3-й степени и выше) развились у 22% больных — у 32 из 143. Некроз ткани центральной нервной системы отмечен у 6% (9 из 143), потеря зрения — у 3,5% (5 из 143).
Вид облучения и возможные осложнения радиотерапевт обсуждает с пациентом заранее.
Индукционная химиотерапия и сохранение глаза
Индукционная, или неоадъювантная, химиотерапия — лекарственное лечение до операции или облучения. Европейские рекомендации отмечают, что при распространённых опухолях высокой степени злокачественности она помогает отобрать пациентов для органосохраняющего лечения. Об этом методе в целом — в материале о химиотерапии.
Исследование второй фазы
В исследовании второй фазы участвовали ранее не леченные пациенты с плоскоклеточным раком носа и пазух II–IV стадии без отдалённых метастазов. Они получали доцетаксел, цисплатин и фторурацил; при ответе затем проводили химиолучевую терапию, без ответа — операцию с облучением.
Из 31 включённого пациента эффективность оценили у 28. Частота ответа на индукционную химиотерапию составила 82,1%, стабилизация — 17,9%, прогрессирования не было. Двухлетний локорегионарный контроль составил 64,3%, двухлетняя общая выживаемость — 69,4%, медиана общей выживаемости — 47,4 месяца. Разницы в выживаемости между операцией и химиолучевой терапией не выявили.
Сохранение органов и переносимость
Среди пациентов, живых через два года, органы удалось сохранить у 63%. Им не понадобились максиллэктомия (38%), краниотомия (13%) или экзентерация орбиты (38%). Нежелательные явления 3-й степени отмечены у 54% больных, 4-й степени — у 18%, смертельных осложнений лечения не было.
Это исследование касается только плоскоклеточного рака, поэтому его результаты нельзя переносить на другие типы опухолей носа и пазух.
Наблюдение после лечения
В ретроспективном исследовании 81 пациента со злокачественными опухолями носа и пазух рецидив возник у 24 человек (35,3%), медиана времени до рецидива — 17 месяцев. Большинство рецидивов (83,3%) пришлось на первые пять лет, но у 4 больных болезнь вернулась позже, через 5–15 лет.
Рецидивы чаще всего были местными (83,3%), и все местные рецидивы возникли в зоне облучения. Большую часть рецидивов (70,6%) выявили при осмотре или эндоскопии, в основном у больных плоскоклеточным раком в первые два года. Для поиска рецидивов за пределами пазух и отдалённых метастазов решающими оказались МРТ или ПЭТ-КТ.
Повторную операцию при рецидиве удалось выполнить у 58,3% пациентов. Авторы советуют частые визиты с эндоскопией носа, регулярные снимки и более длительное наблюдение, чем обычно.
Частые вопросы
Можно ли удалить опухоль через нос, без разреза на лице?
Часто это возможно. В метаанализе 1373 пациентов выживаемость после эндоскопической операции была сопоставимой с открытой или выше, но показания к доступам разные.
Придётся ли удалять глаз?
Не всегда. В исследовании индукционной химиотерапии при плоскоклеточном раке среди пациентов, живых через два года, 38% избежали экзентерации орбиты. Решение принимает консилиум.
Что показала протонная терапия при этом раке?
В исследовании 143 взрослых пятилетний локальный контроль составил 80%, а после полного удаления опухоли — 87%. Поздние тяжёлые осложнения отмечены у 22% больных.
Зачем везти блоки, стёкла и диски, если есть заключения?
Диагноз складывается из гистологии, иммуногистохимии и снимков, а ранние признаки опухоли на снимках легко принять за синусит. Поэтому врачи смотрят исходные изображения и препараты сами.
Сколько нужно наблюдаться после лечения?
Долго. В исследовании 81 пациента большинство рецидивов возникло в первые пять лет, но часть — через 5–15 лет. Поэтому наблюдение длительное.
Дополнительную информацию смотрите в разделе Онкология.
