Израиль давно принимает иностранных пациентов, и среди онкологических запросов есть редкие опухоли головы и шеи. С раком носоглотки приезжают по разным причинам. Одним нужен пересмотр стадии по МРТ и гистологии, другим — второе мнение перед облучением, третьим — новый план после рецидива. В израильских клиниках такими больными занимаются онкологи-отоларингологи, радиотерапевты и химиотерапевты. Они применяют лучевую терапию с модуляцией интенсивности, индукционную химиотерапию перед облучением, одновременную химиолучевую терапию, а при рецидиве — лекарственное лечение с иммунотерапией. План лечения обсуждают на консилиуме, где каждый специалист оценивает снимки и результаты биопсии. Лечение проходит в комфортных условиях, рядом может быть близкий человек.
Официальный представитель израильских клиник предоставляет личное сопровождение как стандартную услугу. Координатор встречает в аэропорту, помогает с жильём, записывает на консультации и обследования. На приёмах он переводит и передаёт врачу документы. Если облучение головы и шеи уже проводилось, координатор заранее запросит в прежней клинике план облучения с дозами: без него радиотерапевту трудно решить, возможен ли повторный курс.
Рак носоглотки — злокачественная опухоль слизистой оболочки верхнего отдела глотки, расположенного позади полости носа. Ниже — признаки, диагностика, облучение, химиотерапия, лечение рецидива и наблюдение.
Содержание
Что такое рак носоглотки
Носоглотка — узкое пространство за полостью носа, над мягким нёбом; при обычном осмотре горла её не видно. По данным обзора, рак носоглотки отличается особым географическим распределением и чаще всего встречается в Восточной и Юго-Восточной Азии. За последнее десятилетие заболеваемость постепенно снижалась, а смертность заметно уменьшилась.
Связь с вирусом Эпштейна — Барр
Опухоль тесно связана с вирусом Эпштейна — Барр. Фрагменты ДНК этого вируса циркулируют в плазме крови, и их количество служит биомаркером. Согласно обзору, анализ ДНК вируса в плазме используют для скрининга, оценки прогноза, предсказания ответа на лечение с последующей корректировкой терапии и для наблюдения после неё.
Гистологический тип определяет патолог по биопсии. В описанной ниже серии клинических случаев у всех пациентов был неороговевающий рак носоглотки.
Признаки, на которые стоит обратить внимание
В этой серии случаев типичными признаками рака носоглотки названы уплотнение на шее, заложенность носа, шум в ушах, снижение слуха и носовые кровотечения.
Те же авторы описали пятерых пациентов, у которых первым проявлением болезни стал паралич шестого черепного нерва с двоением в глазах. На снимках опухоль прорастала в скат основания черепа и пещеристый синус. Авторы советуют при изолированном двоении проводить тщательный осмотр и нейровизуализацию.
Похожие жалобы бывают и при других болезнях уха, носа и горла — см. статьи о лечении рака гортани и лечении рака языка.
Какие документы подготовить к консультации
Консилиуму нужны уже имеющиеся документы — новые обследования заранее делать не нужно. Полезно взять с собой заключение гистологии и, если есть, иммуногистохимии, а также парафиновые блоки и стёкла с биопсийным материалом: патолог может пересмотреть их на месте.
Снимки нужны на диске в исходном формате, а не только описания: МРТ носоглотки и шеи, КТ, ПЭТ-КТ, если их выполняли. Если уже сдавали анализ ДНК вируса Эпштейна — Барр в плазме, возьмите все результаты с датами. Пригодятся выписки из стационаров, перечень проведённой химиотерапии с препаратами и числом курсов, а после облучения — план лучевой терапии с дозами и полями.
Если часть выписок написана на редком языке, координатор подскажет, какие из них стоит перевести заранее.
Диагностика и стадирование
Диагноз ставят по сочетанию осмотра, биопсии и визуализации. Стадия зависит от размера и распространения первичной опухоли (категория T), поражения лимфатических узлов шеи (категория N) и наличия отдалённых метастазов.
Эндоскопия, биопсия и МРТ
Носоглотку осматривают с помощью эндоскопа, который вводят через нос. Подозрительный участок биопсируют, и только гистология подтверждает рак. Распространение опухоли на основание черепа, пещеристый синус и лимфатические узлы оценивают по МРТ. Обзор указывает, что развитие методов визуализации — одна из причин снижения смертности от этой болезни.
Анализ ДНК вируса Эпштейна — Барр в плазме
В проспективном исследовании скрининга обследовали 20 174 человека без симптомов. ДНК вируса в плазме обнаружили у 1112 участников (5,5%). Примерно через 4 недели анализ повторили, и у 309 человек результат снова оказался положительным. Им провели эндоскопию носа и МРТ; рак носоглотки выявили у 34 участников.
У пациентов, выявленных при скрининге, I или II стадия встречалась значительно чаще, чем в исторической группе сравнения: 71% против 20%. Трёхлетняя выживаемость без прогрессирования составила 97% против 70%. Чувствительность анализа в этом исследовании была 97,1%, специфичность — 98,6%. Это данные о скрининге людей без жалоб.
Каких данных не хватает для точной стадии, решают врачи консилиума. Общий обзор — в статье о лечении рака в Израиле.
Лучевая терапия с модуляцией интенсивности
При неметастатическом раке носоглотки облучение остаётся основой лечения. По данным обзора, широкое применение лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) и оптимизация химиотерапии улучшили выживаемость при меньшей токсичности.
Как устроена IMRT
При IMRT интенсивность пучков меняется по ходу облучения, и дозу «подгоняют» под сложную форму опухоли. Это позволяет подвести высокую дозу к носоглотке и поражённым узлам, но меньше облучать окружающие органы. Общие принципы метода описаны в статье о лучевой терапии в Израиле.
Результаты по стадиям
В ретроспективном анализе 868 пациентов без отдалённых метастазов, получивших IMRT, медиана наблюдения составила 50 месяцев. Пятилетняя выживаемость, связанная с заболеванием, была 84,7%, выживаемость без местного рецидива — 91,8%, без регионарного рецидива — 96,4%, без отдалённых метастазов — 84,6%.
Пятилетняя общая выживаемость в этом анализе зависела от стадии: 100,0% при I стадии, 94,3% при II, 83,6% при III и 70,5% при IVa–b. Неудача лечения развилась у 186 пациентов (21,3%), и чаще всего это были отдалённые метастазы, а не возврат опухоли в зоне облучения.
Химиотерапия в сочетании с облучением
При местнораспространённом раке носоглотки стандартом считается одновременная химиолучевая терапия на основе препаратов платины — так сказано в рандомизированном исследовании, о котором речь пойдёт ниже. Вопрос в том, что добавить к ней: курсы химиотерапии до облучения (индукционную) или после него (адъювантную).
Индукционная химиотерапия гемцитабином и цисплатином
В многоцентровом рандомизированном исследовании III фазы участвовали 480 пациентов с местнораспространённым раком носоглотки. Одна группа получала три курса гемцитабина с цисплатином каждые 3 недели, а затем химиолучевую терапию: цисплатин каждые 3 недели одновременно с IMRT. Другая группа получала только химиолучевую терапию.
При медиане наблюдения 42,7 месяца трёхлетняя выживаемость без рецидива составила 85,3% в группе индукции и 76,5% в группе стандартного лечения, общая трёхлетняя выживаемость — 94,6% и 90,3%. Все три курса индукции завершили 96,7% пациентов. Острые побочные эффекты 3–4 степени встречались у 75,7% против 55,7%: чаще отмечались снижение нейтрофилов, тромбоцитов и гемоглобина, тошнота и рвота. Поздние осложнения 3–4 степени — у 9,2% и 11,4% соответственно.
Что показал сетевой метаанализ
Сетевой метаанализ индивидуальных данных объединил 28 рандомизированных исследований и 8214 пациентов с неметастатическим раком носоглотки, медиана наблюдения — 7,6 года. По общей выживаемости наибольшую пользу показали индукционная химиотерапия с таксанами перед химиолучевой терапией, индукционная химиотерапия без таксанов перед химиолучевой терапией и адъювантная химиотерапия после химиолучевой терапии.
Авторы пришли к выводу, что добавление индукционной или адъювантной химиотерапии к химиолучевой терапии улучшает общую выживаемость по сравнению с одной химиолучевой терапией. Конкретную схему выбирает консилиум. Отдельно о препаратах и побочных эффектах — в статье о химиотерапии в Израиле.
Рецидив и метастазы
Если опухоль вернулась или дала отдалённые метастазы, основой лечения становятся лекарства. Обзор отмечает, что ингибиторы иммунных контрольных точек стали прорывом в лечении рецидивирующего и метастатического рака носоглотки.
Химиотерапия вместе с иммунотерапией
В рандомизированном двойном слепом исследовании III фазы участвовали 263 взрослых пациента от 18 до 75 лет с рецидивирующим или метастатическим раком носоглотки, ранее не получавших лечения по поводу рецидива. Все получали гемцитабин и цисплатин; к ним добавляли либо иммунопрепарат камрелизумаб (134 пациента), либо плацебо (129 пациентов), а затем продолжали поддерживающее лечение.
Медиана выживаемости без прогрессирования составила 9,7 месяца в группе камрелизумаба и 6,9 месяца в группе плацебо. Серьёзные нежелательные явления отмечены у 44% и 37% пациентов соответственно, смерти, связанные с лечением, — у 5 и 1 пациента. Авторы указывают, что для окончательных выводов нужно более длительное наблюдение.
При лечении рецидива важно, где возникла опухоль и какие дозы облучения уже получены, поэтому старый план лучевой терапии так нужен на консультации.
Побочные эффекты и наблюдение после лечения
Облучение области носоглотки затрагивает соседние ткани, поэтому часть побочных эффектов проявляется во время курса, а часть — спустя месяцы и годы.
Острые и поздние осложнения
В анализе 868 пациентов после IMRT острые побочные эффекты были в основном 1–2 степени, но добавление одновременной химиотерапии к облучению усиливало их выраженность. Лучевое повреждение головного мозга развилось у 48 пациентов (5,5%) и не наблюдалось при опухолях категорий T1–2; авторы считают эту частоту относительно высокой, особенно при распространённой первичной опухоли.
Наблюдение
После завершения лечения пациента регулярно осматривают, выполняют эндоскопию и МРТ. Согласно обзору, анализ ДНК вируса Эпштейна — Барр в плазме применяют и для наблюдения за болезнью. График визитов составляет лечащий онколог, а координатор помогает совместить контрольные обследования с поездками.
Частые вопросы
Как лечат рак носоглотки без отдалённых метастазов?
По данным обзора, основу лечения составляют IMRT и химиотерапия (индукционная, одновременная, адъювантная). В анализе 868 пациентов после IMRT пятилетняя общая выживаемость при I стадии составила 100,0%, при IVa–b — 70,5%.
Зачем нужна химиотерапия до облучения?
В рандомизированном исследовании с участием 480 пациентов с местнораспространённым раком добавление трёх курсов гемцитабина и цисплатина до химиолучевой терапии дало трёхлетнюю выживаемость без рецидива 85,3% против 76,5% без индукции, но острые побочные эффекты 3–4 степени встречались чаще.
Что показывает анализ ДНК вируса Эпштейна — Барр?
Это анализ крови на фрагменты вирусной ДНК, связанной с опухолью. Его используют для скрининга, оценки прогноза, ответа на лечение и наблюдения. Диагноз подтверждает только биопсия.
Какие осложнения возможны после облучения?
Острые реакции чаще бывают 1–2 степени. Среди поздних осложнений описано лучевое повреждение головного мозга, в одном большом анализе — у 5,5% пациентов, в основном при распространённой опухоли.
Что делать при рецидиве?
При рецидивирующей или метастатической болезни в исследованиях изучали химиотерапию гемцитабином и цисплатином, в том числе вместе с иммунотерапией. Возьмите на консультацию план прошлого облучения.
Дополнительную информацию смотрите в разделе Онкология.
