Медицинский туризм давно стал привычным делом: иностранные пациенты едут в Израиль с самыми разными онкологическими диагнозами. Среди них есть и люди с опухолью почечной лоханки или мочеточника. Это редкая болезнь, и многие хотят услышать второе мнение уролога, который регулярно сталкивается с такими случаями. Других привозят за уточнением диагноза, когда снимки и анализы мочи не дали ясного ответа. В израильских клиниках этим занимаются онкоурологи, онкологи-химиотерапевты и патоморфологи. Они выполняют уретероскопию с биопсией, удаление почки вместе с мочеточником, органосохраняющие эндоскопические вмешательства и химиотерапию после операции. Как действовать, решает консилиум этих специалистов. Пациенту создают комфортные условия на всех этапах.
Каждого гостя с таким диагнозом ведёт личный координатор: это обычная часть работы официального представителя клиник в Израиле. Он встретит в аэропорту, поможет снять жильё рядом с больницей, назначит приёмы урологов и нужные обследования. На встречах с врачами координатор переводит, а выписки и снимки заранее передаёт лечащему специалисту. Если биопсию уже сделали дома, координатор подскажет, как привезти стёкла и парафиновые блоки для пересмотра в израильской лаборатории. Так консультация проходит предметно, без лишних повторов.
Рак лоханки и мочеточника — уротелиальная опухоль верхних мочевых путей, то есть слизистой, которая выстилает почечную лоханку и мочеточник. Ниже — симптомы, диагностика, операции и лекарственное лечение.
Содержание
- Что такое рак лоханки и мочеточника
- Какие документы подготовить к консультации
- Как устанавливают диагноз
- Радикальная нефроуретерэктомия
- Органосохраняющее эндоскопическое лечение
- Защита мочевого пузыря после операции
- Химиотерапия после удаления почки и мочеточника
- Наблюдение после лечения
- Частые вопросы
Что такое рак лоханки и мочеточника
Моча из почки собирается в лоханку и по мочеточнику стекает в мочевой пузырь. Изнутри эти отделы выстланы уротелием — той же слизистой, что и мочевой пузырь. Поэтому опухоли лоханки и мочеточника называют уротелиальной карциномой верхних мочевых путей.
В европейских рекомендациях болезнь названа редкой, а израильский обзор отмечает рост её распространённости. По данным рекомендаций, около 60% таких опухолей к моменту диагноза уже инвазивные, то есть прорастают глубже слизистой.
Факторы риска
Главным фактором риска обзор называет курение. Европейские рекомендации советуют оценивать риск синдрома Линча — наследственного состояния, связанного с некоторыми опухолями. Поэтому врачу важно рассказать о случаях онкологических болезней у родственников.
Симптомы
Чаще всего болезнь проявляется кровью в моче или болью в боку. Любая видимая кровь в моче — повод обратиться к урологу и пройти обследование.
Почему важна группа риска
Тактика зависит от группы риска. Её определяют по размеру опухоли, числу и расположению очагов и степени злокачественности. Для низкого риска рассматривают щадящие методы, для высокого — радикальную операцию, иногда с дополнительным лекарственным лечением.
Какие документы подготовить к консультации
На первую встречу с онкоурологом достаточно уже имеющихся документов. Новые исследования заранее проходить не нужно: что понадобится, врач решит после осмотра.
- Диски с КТ-урографией или МРТ-урографией и описания к ним.
- Результаты цитологии мочи и общего анализа мочи.
- Протокол уретероскопии и гистологическое заключение, если биопсия уже выполнялась.
- Стёкла и парафиновые блоки с материалом биопсии или удалённой опухоли.
- Выписки об операциях, протоколы цистоскопии и сведения о прежней химиотерапии.
- Анализ крови с показателями функции почек и список принимаемых лекарств.
Если раньше лечили опухоль мочевого пузыря, сообщите об этом врачу. О ней рассказано в статье о лечении рака мочевого пузыря.
Как устанавливают диагноз
Обследование обычно включает визуализацию верхних мочевых путей, анализ мочи на опухолевые клетки и осмотр изнутри с биопсией.
КТ-урография
Это компьютерная томография с контрастированием мочевых путей. В систематическом обзоре 62 исследований чувствительность КТ-урографии составила 92%, специфичность — 95%. При этом авторы отмечают, что маленькие и плоские образования она выявляет недостаточно точно. Наряду с ней израильский обзор называет МРТ-урографию.
Цитология мочи
В моче ищут опухолевые клетки. По данным того же обзора, чувствительность цитологии обычной порции мочи около 67–76%. При сборе мочи прямо из мочеточника показатели колебались от 43% до 78%.
Уретероскопия с биопсией
Тонкий эндоскоп проводят через мочевой пузырь в мочеточник и лоханку, осматривают слизистую и берут ткань. По выводам обзора, такая диагностика особенно ценна, когда диагноз сомнителен или обсуждается органосохраняющее лечение. Авторы называют и спорные стороны: риск рецидива в мочевом пузыре, распространения опухолевых клеток и отсрочки радикального лечения. Опухоль самой почки — другая болезнь, о ней в статье о лечении рака почки.
Радикальная нефроуретерэктомия
При опухоли высокого риска основным методом остаётся радикальная нефроуретерэктомия. Хирург удаляет почку, весь мочеточник и небольшой участок стенки мочевого пузыря вокруг устья мочеточника.
В метаанализе сравнительных исследований такая операция с удалением манжеты мочевого пузыря названа стандартом лечения опухолей высокого риска. После неё остаётся одна почка, поэтому до операции оценивают, насколько хорошо она работает.
Что происходит после операции
После операции патоморфолог изучает удалённые ткани: глубину прорастания, состояние лимфатических узлов, степень злокачественности. От этого заключения зависит, понадобится ли дальнейшее лечение.
Врач объяснит, какой объём операции нужен в вашем случае.
Органосохраняющее эндоскопическое лечение
Не каждому пациенту нужно удалять почку. Европейские рекомендации советуют предлагать органосохраняющее лечение как основной вариант при опухолях низкого риска, если у пациента две работающие почки.
Что входит в щадящее лечение
Обзор литературы перечисляет для группы низкого риска эндоскопическое удаление опухоли, сегментарную резекцию мочеточника и местную химиотерапию. При эндоскопии опухоль удаляют изнутри, через тонкий эндоскоп, без разреза. При сегментарной резекции удаляют только поражённый участок мочеточника.
Что говорят исследования
В систематический обзор и метаанализ вошли 11 сравнительных исследований с участием 2284 пациентов с локализованной опухолью: 737 из них получили эндоскопическое органосохраняющее лечение, 1547 — радикальную нефроуретерэктомию. Общая пятилетняя выживаемость в целом и при опухолях низкой степени злокачественности была сходной. При опухолях высокой степени злокачественности общая выживаемость оказалась выше в группе радикальной операции. По онкоспецифической выживаемости, частоте рецидивов в мочевом пузыре и выживаемости без метастазов различий не нашли. Авторы считают эндоскопическое лечение приемлемым вариантом для локализованной опухоли.
После щадящего лечения почка и мочеточник остаются на месте, поэтому нужно внимательное наблюдение. Пациент должен быть готов к регулярным контрольным осмотрам.
Защита мочевого пузыря после операции
После удаления почки и мочеточника опухоль иногда появляется в мочевом пузыре. Чтобы снизить этот риск, изучают однократное введение химиопрепарата в мочевой пузырь сразу после операции.
Однократная внутрипузырная инстилляция
В японском рандомизированном исследовании III фазы участвовали пациенты 20–80 лет со стадиями от 0a до III, которым выполнили радикальную нефроуретерэктомию. Одной группе в первые 24 часа после операции вводили в мочевой пузырь пирарубицин, другую только наблюдали. В рандомизацию вошли 153 и 151 пациент. При медиане наблюдения 4,3 года трёхлетняя выживаемость без рецидива составила 60,0% против 47,0%. Самым частым побочным эффектом 3–4 степени была кровь в моче — у четырёх пациентов (3%), серьёзных осложнений, связанных с лечением, не отмечено. Пациенты со стадией pT3/T4 или поражением узлов дополнительно получали химиотерапию.
Химиотерапия после удаления почки и мочеточника
Если опухоль проросла глубоко в стенку или поразила лимфатические узлы, после операции обсуждают системную химиотерапию. Главные данные здесь получены в британском рандомизированном исследовании III фазы, проведённом в 71 больнице.
Кому и какую схему назначали
В исследование включили 261 пациента после нефроуретерэктомии с мышечно-инвазивной опухолью или поражением лимфатических узлов без отдалённых метастазов. 132 пациента получали химиотерапию, 129 находились под наблюдением. Схема состояла из четырёх 21-дневных циклов: гемцитабин с цисплатином, а при сниженной функции почки — с карбоплатином. Лечение начинали не позднее 90 дней после операции.
Результаты
При медиане наблюдения 30,3 месяца трёхлетняя выживаемость без событий составила 71% в группе химиотерапии и 46% в группе наблюдения. В финальном анализе при медиане наблюдения 65 месяцев пятилетняя выживаемость без болезни была 62% против 45%, общая пятилетняя выживаемость — 66% против 57%. Общая выживаемость не была главной конечной точкой исследования. Эффект был сходным при схемах с карбоплатином и с цисплатином и при разных стадиях. Авторы предложили рассматривать такую химиотерапию как новый стандарт для этой группы пациентов.
Переносимость
Тяжёлые побочные эффекты 3 степени и выше развились у 55 из 126 пациентов, начавших химиотерапию (44%), и у 5 из 129 в группе наблюдения (4%). Смертей, связанных с лечением, не было. В финальном анализе клинически значимой разницы в качестве жизни между группами не нашли. Подробнее о процедуре — в статье о химиотерапии.
Другие лекарственные варианты
Европейские рекомендации для опухолей высокого риска упоминают и адъювантный ниволумаб — для пациентов, которым химиотерапия не подходит или которые от неё отказываются. При метастатической болезни у пациентов, которым нельзя цисплатин, рекомендована первая линия гемцитабином с карбоплатином, а при опухолях с экспрессией PD-1/PD-L1 — ингибиторы контрольных точек пембролизумаб или атезолизумаб.
Онколог объяснит, нужна ли вам химиотерапия после операции.
Наблюдение после лечения
После любого вида лечения нужны регулярные проверки. В британском исследовании наблюдение включало цистоскопию, визуализацию и клинический осмотр.
Цистоскопия нужна потому, что новые опухоли нередко появляются в мочевом пузыре. Частоту обследований врач определяет индивидуально, с учётом группы риска и выбранного метода лечения. Полезно отказаться от курения, которое обзор называет главным фактором риска. Об опухолях другого отдела мочевых путей — в статье о лечении рака уретры.
Частые вопросы
Обязательно ли удалять почку при раке лоханки?
Нет. При опухолях низкого риска и двух работающих почках европейские рекомендации советуют рассматривать органосохраняющее лечение как основной вариант. При опухолях высокого риска стандартом остаётся радикальная нефроуретерэктомия.
Зачем нужна уретероскопия, если уже есть КТ?
КТ-урография плохо выявляет маленькие и плоские образования и не всегда позволяет определить стадию и степень злокачественности. Уретероскопия с биопсией позволяет осмотреть слизистую и получить ткань для анализа. Особенно это важно, когда диагноз сомнителен или обсуждается щадящее лечение.
Почему после операции проверяют мочевой пузырь?
Уротелиальные опухоли могут возникать в разных отделах мочевых путей, и после удаления почки с мочеточником рецидив нередко появляется именно в мочевом пузыре. Поэтому в наблюдение входит цистоскопия, а сразу после операции может обсуждаться однократное введение химиопрепарата в пузырь.
Кому назначают химиотерапию после нефроуретерэктомии?
В рандомизированном исследовании её получали пациенты с мышечно-инвазивной опухолью или поражением лимфатических узлов без отдалённых метастазов. Решение принимают по заключению патоморфолога и с учётом функции оставшейся почки.
Дополнительную информацию смотрите в разделе Онкология.
